Azetonämisches / Ketonämisches Erbrechen

Synonym: ketoacetonämisches / azetonämisches Erbrechen (hier kE genannt)

Sonderform des Erbrechens, das insbesond. im Kindesalter zwischen 2. und 10. Lebensjahr häufig anzutreffen ist

Ursachen

Die Neigung zur Bildung von Acetessigsäure, Beta-Oxibuttersäure und Aceton ist eine Störung des sog. Krebs-Zyklus. Sie ist bei Kindern stärker ausgeprägt als beim Erwachsenen. Die Neigung nimmt vom 2. bis zum 10. Lebensjahr kontinuierlich ab. Auslösend sind:

• Infekte
• starker Fettgenuß,
• verdorbener Magen mit einem ersten Erbrechen,
• psychische Alterationen (z.B. Heimweh, Konflikte mit Lehrern, Erziehern, Mitschülern, Trennungsängste),
• Schlafentzug bei vegetativ labiler Konstitution (Neuropathie) u.a.

Der Blutzuckerspiegel ist dabei labil. Bei der sog. ketotischen Hypoglykämie kommt es aus uneinheitlichen Gründen zu einem Blutzuckerabfall, der gefährlich sein kann.

Symptome

• unstillbares, oft unzählbar häufiges, manchmal aber auch nur vereinzeltes Erbrechen über 2-4 Tage,
• selten gallig,
• manchmal mit Blutschlieren untermischt
• Atem mit Geruch nach Aceton (obstartig)
• auffallende allgemeine Schwäche und Krankheitsgefühl,
• meist Bauchschmerzen
• großer Durst, aufgenommene Flüssigkeiten werden aber schnell wieder erbrochen
• spärlich produzierter Urin, mitunter aber ausgeprägter Harndrang
• Exsikkose (Austrocknung) bei schweren Fällen (schlaffer Hautturgor = Hautfalten bleiben stehen)
• Nachweis von Aceton im Harn durch Urinstreifentest, bei schwerer Austrocknung auch Blutzellen und Eiweiße
• Neigung zur Wiederholung der Attacke

Die Neigung zur Wiederholung eines kE kann richtungsweisend sein. Sie ist allein aber kein verlässliches Symptom, insbes. nicht in der Differentialdiagnostik.

Befunde und Diagnose

bei Infekten meist auch Fieber, sonst die oben beschriebenen Symptome, Nachweis eines mehr oder weniger starken Ketonkörpergehaltes im Urin (Streifentest: z.B. Combur9® oder Keto-Diastix®, womit auch gleich auf Harnzucker geprüft wird), Blutglucosebestimmung [gelegentlich mit Hypoglykämie = Unterzuckerung verlaufend! – siehe oben, wenn Harnzucker und und Keton positiv und Blutzucker erhöht, dürfte es sich eher um einen Diabetes mit Stoffwechselentgleisung und drohendem Koma handeln! – dann aber auch meistens längere Vorgeschichte, denn das kE entwickelt sich eher plötzlich aus völligem Wohlbefinden heraus!]

Sonderformen

Stille Ketonämie

Nicht immer erbrechen die Kinder bei Ketonämie. Manche Kinder sind während einer solchen Periode nur für einige Tage blaß, unlustig und hängen herum. Diese Zustände muß ein Arzt richtig diagnostizieren. Gerade solche Fälle sind ein Beweis dafür daß die Ketonämie hauptsächlich Ursache, nicht so sehr Folge des Erbrochens ist.

Ketotische Hypoglykämie:

Ketotische Hypoglykämie ist eine Sonderform des kE, wahrscheinlich durch mangelnde Glukoneogenese, in seltenen Fällen auch durch hereditäre (angeborene) Stoffwechselkrankheiten, wie Fruktoseintoleranz, Methyltmalonämie, Ahornsirupkrankheit, Glykogenosen bedingt. Kennzeichen: Mäßiger bis starker Blutzuckerabfall. Der Zustand kann zur Bewußtseinstrübung führen.

Differential-Diagnose

• Diabetes (Zuckerkrankheit)
• Akuter Bauch (weil häufig recht intensive Bauchschmerzen mit und ohne Fieber bestehen – oft als „Blinddarm“-Verdacht in der Sprechstunde vorgestellt)
• Hirnhaut- oder Hirnentzündung (Meningitis/Enzephalitis) – insbes. wenn ketonämisches Erbrechen im Rahmen eines Infektes mit hohem Fieber auftritt, sollte auf Hirnhautzeichen geachtet werden. Die Differential-Diagnose kann sich dabei in der Ambulanz als schwierig erweisen, weil bei beginnender Austrocknung (Exsikkose) und Fieber häufig ein Pseudomeningismus beim kE besteht.
• Dyspeptisches Erbrechen – klärt sich spätestens beim Auftreten übelriechender Stühle, was für ein kE unwahrscheinlich ist
• Infekterbrechen – kann mit oder ohne Ketonämie verlaufen und sollte wie ein kE behandelt werden. Natürlich darf man dabei das Grundleiden nicht aus den Augen verlieren. Infekte können als Ursache eines kE auftreten (s.oben).
• Rumination – Säuglinge vom 4. Monat, insbes. des 2. Lebenshalbjahres aber auch bis zum 2. Lebensjahr erbrechen gelegentlich aus Wohlbehagen!
• Epidemisches Erbrechen – meist durch bestimmte Viren ausglöst und häufig auch ältere Familienangehörige befallend, die dann in zeitlicher Abfolge erkranken.

Therapie und Behandlung

Es ist naheliegend, dem immer bestehenden Durst des Patienten nachzugeben. Das führt regelmäßig zu erneutem Erbrechen. Trinken, und zwar reichlich, ist dringlich, aber zuvor sollte das Erbrechen durch Dämpfung der Triggerzone im Gehirn behandelt werden. Dazu haben sich sog. Antemetika bewährt, also Mittel, die auch zur Bahandlung von Reisekrankheit, Migräne oder Erbrechen anderer Art verordnet werdent werden. Diese stehen in Form von Säften, Tabletten, Zäpfchen und Injektionen zur Verfügung. Bei schwerem kE bietet sich initial eine Injektion an. Im Verlauf kann man dann auf eine andere Applikationsform übergehen oder vielleicht auch bald die Gabe wieder einstellen (Vomex®, Emesan®, Reise-Tabletten®, Superpep-Kaugummi® z.B.). Neben der Brechreiz stillenden besitzen die Präparate auch eine beruhigende und leicht schmerzstillende Wirkung.

Nach Einsetzen dieser Effekte sollte eine reichliche Flüssigkeitszufuhr erfolgen, um der Austrocknung entgegenzuwirken und die Ausscheidung der Ketonkörper über den Urin zu fördern. Die Flüssigkeit sollte aber streng rationiert zugeführt werden; am besten löffelweise und kohlensäurefrei, da anderenfalls sofort wieder erbrochen wird.

Der Einsatz von Traubenzucker in Form von Traubenzuckerbonbons oder als Beigabe in die Getränke wirkt dem Blutzucker-Abfall entgegen und unterdrückt zusätzlich die Neubildung von Ketonkörpern im Stoffwechsel.
Die Verabreichnung fester Nahrung sollte erst erfolgen, wenn das Erbrechen zum Stillstand gekommen ist. Bis zur Beendigung der Ketonausscheidung muß auf jede Zuführung von Fett und Eiweiß verzichtet werden. Bewährt haben sich Zwieback und ggf. trockene, fettfreie Brötchen, evtl. etwas Gelee oder Honig, wäßriger Haferschleim mit Traubenzucker oder Kartoffelbrei ohne fettige Beigabe. Es passiert aber auch nichts, wenn man den Patienten 1-2 Tage fasten läßt.
Erst nach deutlicher Besserung sollte ganz langsam auf Normalkost übergegangen werden. Wichtiger als das Essen ist immer die Flüssigkeitszufuhr. Der Nährstoffbedarf sollte durch Beimischung von löslichem Traubenzucker gedeckt werden.

Da beim kE auch sehr viel Elekrolyte verloren gehen, sollten elektrolythaltige Getränke verabreicht werden. Ersatzweise besorgt man sich in der Apotheke bewährte Präparate in Pulver- oder Tablettenform, die eine abgestimmte Zusammensetzung von Traubenzucker, Natrium, Kalium und Bikarbonat enthalten; z.B. Oralyt® oder Oralpädon® (siehe weiter unten). Diese werden in einer vorgeschriebenen Menge Wasser aufgelöst und können so getrunken werden (z.T. schon in bestimmten Geschmacksrichtungen vorhanden). Nehmen insbes. kleinere Kinder die Lösungen so nicht ab, sollte die Mischung mit säurearmen Fruchtsaft, Kräutertees oder auch dünnem Schwarztee versucht werden.

Die Behandlung des kE erfordert Ruhe, Umsicht und Geduld. Gelingt es ambulant nicht für eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr zu sorgen, muß der Arzt infundieren. Dies kann zunächst ambulant versucht werden. In sehr schwierigen Fällen wird sich eine Einweisung ins Krankenhaus aber nicht umgehen lassen.

Die Eltern sollten aber immer daran denken, daß jede Krankenhausbehandlung ein Kind psychisch traumatisiert. Damit wird häufig schon die Grundlage für die nächste Attacke gelegt. Der Erfolg der Behandlung beim kE hängt kann wesentlich von der Ruhe und Übersicht der betreuenden Personen ab. Andererseits sollte mit einer stationären Einweisung nicht gezögert werden, wenn bereits erhebliche Austrocknungserscheinungen, Bewußtseinstrübungen oder eine unsichere Abgrenzung zu anderen Krankheitsbildern besteht (siehe Differntail-Diagnosen).

Empfehlungen für die Flüssigkeitszufuhr

In der ambulanten Praxis bewährt haben sich …

• löffelweise orale Gabe von eisgekühltern Cola, dessen CO₂-Gehalt durch Schütteln reduziert wird
• dünner Kräuter- oder Schwarztee, auf 1 Trinkglas (ca. 150-200 ml) 2 Teel. Traubenzucker (ersatzweise Normalzucker), 1 Messerspitze Salz, 1 Messerspitze Natron (beides aber nicht in geschmacksgebender Menge)
• Präparate wie Oralyt® oder Oralpädon® pur oder als Gemisch mit Tee / säurearmen Fruchtsaft / Limonde / Cola ohne Kohlensäure
• oder eisgekühlter „Cocktail“ aus 1 Drittel gezuckerten schwarzen Tee, 1 Drittel frisch gepreßtem Apfelsinensaft und 1 Drittel Ringer- oder Kochsalzlösung, oder einfach Zufügen einiger Körner Kochsalz und Kaliumchlorid (z.B. Diätsalz), ersatzweise auch wenige Salzstangen (aber keine fettigen Chips)